一名有妊娠毒血症的26歲孕婦，2016年在伊利沙伯醫院分娩後死亡，死因庭接納專家意見，認為死者當時出現羊水栓塞繼發瀰漫性血管內凝血問題，但裁判官說，這並非死者直接致死原因，當中涉及治療問題，因此裁定死者死於不幸。

裁判官何俊堯裁決時表示，事件中醫護人員的工作系統問題令人關注，並就此向醫管局及伊利沙伯醫院提出五點建議，包括在產房增設快速評估病人凝血問題的設備；就婦產科制訂大量輸血方案，有不同專科的合作指引；在所有產房設獨立及固定的手術室；加強產科急症訓練，加強醫護人員對羊水栓塞的認識；以及制訂機制，確保醫護人員嚴格遵從產科臨床方案，特別是有關作出醫療紀錄的指引。

裁判官質疑，時任伊利沙伯醫院時任婦產科副顧問醫生李栩翊作供時聲稱，已考慮死者羊水栓塞的可能性，裁判官表示，李栩翊的排版紀錄和醫療報告詳盡，但卻偏偏遺漏了記錄對羊水栓塞的考慮，其他作供的醫生亦表示沒有聽過李栩翊考慮了羊水栓塞情況，如果他的確有考慮，在明知風險下仍同意為死者進行子宮切除手術，行動更令人關注。

死者葉素欣是一名女警，於2016年懷孕，10月6日到伊利沙伯醫院產檢時發現患有妊娠毒血症，獲安排入院催生，分娩後大量出血，3日後不治。