一名患有心臟病及曾經中風的男子，前年因抽筋及胸口不適入院，期間屯門醫院當值實習醫生疑未及時診斷他心肌梗塞，等候手術室期間心臟停頓，搶救後最終不治。死因庭下午裁定死者「死於自然」。

死因裁判官提出建議，包括護士及輔助醫療人員嚴格執行醫生指示，按時為病人進行檢測，如未能按時做到，則必須通知醫生；對於事發時，當值醫生假定心電圖與心酵素檢查同時進行，因而誤導分析，死因庭建議若醫生認為需一同進行的檢測，必須在紀錄上列明。

死因庭又指，醫管局應提供訓練予有機會操作心電圖儀器的輔助醫療人員，懂得閱讀基本原理，以便立即通知醫生不尋常的心電圖情況；若以後發現病人只有一項符合心肌梗塞症狀出現，應安排病人3小時後重複進行檢測。

屯門醫院回覆說，就病人心肌梗塞臨床判斷錯誤，以及主診醫生通知家屬病情時，未有充分顧及家屬感受表示深切歉意。

發言人說，新界西醫院聯網轄下醫院已加強前線醫護人員判讀心電圖的培訓，不同專科的實習醫生每季均須接受相關培訓，提醒他們要密切留意病人心電圖檢查結果的變化，如發現異常應盡快請示上級意見；院方亦已改善流程，病人完成緊急心電圖檢查後，醫生可透過即時電子通訊系統接收到通知及檢視心電圖報告，為病人提供適切的治療。

醫院亦已提醒醫護人員在診症後，必須於病人病歷作適當紀錄以便跟進；又提醒醫護人員及相關職員，在與病人及家屬溝通時，應適時及準確地轉達訊息。