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女病人與癌症患者樣本混雜 委員會提出多項建議

2024-05-10 HKT 20:08
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  • 委員會指,工作指引訂明實驗室在處理不同病人的樣本前,須先檢查清楚樣本器皿是否潔淨。(港台圖片)
    委員會指,工作指引訂明實驗室在處理不同病人的樣本前,須先檢查清楚樣本器皿是否潔淨。(港台圖片)
博愛醫院早前公布一名女病人的活組織樣本,與另一名癌症患者的樣本混雜,女事主被診斷患有子宮內膜癌,切除子宮、卵巢及輸卵管後,院方證實她並無患癌。根源分析委員會完成調查,確認職員在實驗室工作枱上處理癌症病人的樣本時,該癌症病人部分微細樣本組織被濺到下一個樣本器皿、即涉事女病人樣本所使用上,引致發生樣本混雜的情況。

委員會認為,用來存放未被使用的樣本器皿的位置,與處理樣本的工作枱相連,再加上樣本器皿開口朝上擺放,設備擺放位置不理想,需要改善,以減低樣本被混雜的風險。
  
委員會指,工作指引訂明實驗室在處理不同病人的樣本前,須先檢查清楚樣本器皿是否潔淨。雖然實驗室職員曾懷疑器皿中的樣本組織體積與紀錄描述有異,但由於樣本微細並與樣本記錄描述差異不大,因此職員繼續進行化驗程序,未有進一步跟進。
  
委員會建議,遮蓋存放未被使用的樣本器皿的位置,並將器皿開口倒轉擺放,減低病人樣本被混雜的風險;加強實驗室職員有關處理樣本的培訓及監督,提醒職員務必仔細檢查所使用的樣本器皿,確保器皿為潔淨可用;建立清晰的風險指引,以妥善處理樣本懷疑被混雜等實驗室風險事件;實驗室職員應加強溝通,提升警覺性,如有疑問,應尋求上級專業意見等。

博愛醫院已經向病人及家屬解釋調查結果,並再次就事件致歉,會繼續跟進病人的臨床情況,跟進及落實有關建議,以防止同類事件再次發生。

女病人與癌症患者樣本混雜 委員會提出多項建議