插錯喉事件分析指X光檢查未見胃喉末端 實習醫生或未夠經驗察覺 - RTHK
A A A
氣溫 濕度
新聞重溫 可重溫過去12個月的新聞

插錯喉事件分析指X光檢查未見胃喉末端 實習醫生或未夠經驗察覺

2024-08-23 HKT 14:22
分享工具 facebook
  • 插錯喉事件分析指X光檢查未見胃喉末端 實習醫生或未夠經驗察覺
伊利沙伯醫院一名61歲男病人的鼻胃喉被插錯位置,現時仍然在深切治療部留醫,情況危殆。院方就事件再次向病人和家屬致歉。

院方指,患者本身四肢癱瘓,去年6月起留院,每4星期更換一次鼻胃喉,事發當日的日間,一名護士按正常程序準備為病人輸送營養液,包括放置鼻胃喉,然後抽取樣本進行酸鹼值測試、聽診,以及照X光以確定位置,直至晚上另一名護士再重置鼻胃喉,並再進行酸鹼測試。但兩日後病情突然惡化,急救檢查發現鼻胃喉誤放左邊支氣管。

醫管局根源分析委員會認為,今次事件出現不常見情況,包括兩次酸鹼值測試結果均為酸性,但由於病人經常卧床和有肺炎症狀,當鼻胃喉錯放置入左邊支氣管,再放入左胸膜腔,可能導致護士抽取的樣本,很大機會是屬於帶酸性的胸膜積液,而並非胃酸,結果出現罕見的「假陽性」。

另外,委員會說,病人有接受X光檢查鼻胃喉位置,但涉事病人的X光片不能完全見到鼻胃喉的末端,委員會認為,負責檢查X光片的實習醫生相信因為臨床經驗不足,未有察覺和判斷鼻胃喉處於不正常位置。事後當醫護人員為病人急救時,抽出奶狀物體,估計鼻胃喉末端很大機會誤放在胸膜腔。

至於誤放鼻胃喉兩日後才發現出錯,委員會解釋,胸膜腔範圍相當大,例如出現肺積水等病變,一般需要累積超過一至兩公升才會有病徵,因而今次事件,亦在事隔一日多才發現病人病情惡化。

插錯喉事件分析指X光檢查未見胃喉末端 實習醫生或未夠經驗察覺