明愛醫院一名原本要進食流質或糊狀食物的75歲男病人，懷疑被錯誤餵食正常餐而導致鯁喉，搶救無效死亡。明愛醫院公布事件的根源分析報告，表示事件的根本原因是醫護人員對有關術語有不同解讀，導致臨床團隊之間出現溝通落差，無法達至一致的做法。

該名病人2月底入院，3月初因情況好轉，由禁食轉為流質飲食，醫生的醫囑將其飲食指示改為DAT，即可耐受飲食的英文術語，但護士將有關術語理解為正餐，病人被餵食期間鯁喉，其後不治。
　　
根源分析委員會認為，事件涉及多項因素，包括醫護人員在釐清飲食指示方面缺乏溝通；部分電子系統內的標準膳食種類包含可耐受飲食的英文術語，可能導致醫護人員認為有關指示屬於特定的膳食種類；有關術語在部分護理教學教材內等同正餐，亦可能導致臨床應用有不同理解。
　　
委員會發現，在使用電子床頭顯示板的系統中，可耐受飲食不是一個標準選項，醫護人員卻可輸入有關術語，導致為病人選擇膳食上出現不同的解讀。醫院亦沒有一套標準化的流程用於病人評估、膳食選擇及記錄病人的可耐受飲食。
　　
委員會建議日後統一對可耐受飲食術語的解讀，在所有表格及電子系統內移除可耐受飲食的膳食種類選項，改善膳食管理流程，以及統一膳食管理系統與電子床頭顯示板系統內膳食選項。

醫管局已統一對可耐受飲食術語的定義，該術語不代表任何特定的餐飲質類。明愛醫院表示，會落實執行有關建議，加強醫護人員培訓，院方已與家屬會面，解釋報告內容。