聯合醫院耳鼻喉科早前有一名病人，獲安排經鼻胃喉輸注藥物及營養奶，期間懷疑鼻胃喉位置偏離，病人事後肺部出現少量氣胸及胸腔積液。聯合醫院公布根源分析報告，表示今次事件的主因是深切治療科缺乏一套閉環機制，確保在病人進行鼻胃喉輸注前，先檢視X光影像以確認鼻胃喉的位置。

涉事病人在5月26日接受手術，期間被置入鼻胃喉，以便手術後輸注藥物及營養奶，但醫生在手術後未有檢視X光影像，確認鼻胃喉位置，護士照樣進行輸注，醫護人員隨後再為病人檢查時才發現問題。病人臨床情況改善後，6月底已出院。

根源分析委員會認為事件亦涉及其他因素，包括臨床交接程序未有涵蓋X光影像的檢視情況，導致交接的醫療團隊未有察覺X光影像沒有被檢視；亦缺乏機制提醒醫生跟進未檢視的X光影像；加上病人胃液樣本的酸鹼值讀數與胃液的酸鹼值吻合，亦令醫護人員誤以為鼻胃喉被置入正確位置。

委員會提出多項改善建議，包括於深切治療科設立閉環機制，提示醫護人員為病人進行鼻胃喉輸注前，必須檢視X光影像確認喉管位置；並將檢視X光影像列為臨床交接及術後早期檢查清單的恆常項目，又建議在深切治療科的電子臨床資訊系統中，加入確認鼻胃喉位置作為標準化紀錄等。聯合醫院表示，會跟進及落實執行有關建議，並已聯絡病人及家屬解釋調查結果。