將軍澳醫院一名患結腸癌85歲女病人，今年2月進行橫結腸造口手術緩解腸阻塞，原定造口位置在橫結腸，其後被發現造口在胃部，病人在3月離世。

院方公布事件根源分析報告，根源分析委員會調查事件成因後，認為外科醫生在分辨腹部器官結構時出現確認偏誤，在手術中錯誤將胃部當作橫結腸處理，並連接造口，手術中亦未採取進一步措施核實。病人在轉院前兩日，醫護人員未有察覺造口輸出量已有上升趨勢，按原定計劃將病人轉往接受康復治療。負責康復治療的醫護人員，對於剛完成造口手術的病人，缺乏相關照顧經驗。外科與康復治療團隊之間溝通不足，未有適時監察及確認病人造口輸出量的異常情況，以致未有重新評估和及早介入。

委員會提出3項改善建議，包括檢視外科部門的臨床管治，特別是負責督導有關手術的外科專科醫生，在手術過程中所作的臨床決定，以及在術後將出現不尋常臨床情況的病人，轉往內科復康設施治療的安排；術後病人在轉往接受康復治療後，應加強外科團隊在治療過程中的參與；以及制訂機制，安排造口專科護士為剛完成造口手術病人進行評估，妥善記錄病人攝取水份及造口輸出量，確保病人的臨床情況得以適時向外科團隊報告。

院方接納報告建議，並已實行有關改善措施，提升病人安全，包括檢視手術決策、轉院安排及跨團隊溝通的臨床管治機制；造口專科護士評估剛接受造口手術病人的制度亦已標準化，並加強與外科團隊的溝通。

發言人表示，院方並非常重視事件，早前已將個案轉交死因裁判官跟進，並將事件列為醫療風險警示事件。醫院病人關係組已聯絡病人家屬詳細解釋報告結果，再次向他們致歉，並會繼續為家屬提供所需協助。



編輯：任順熙